Aanvraagformulier mantelzorgcompliment

In Leusden kunnen mantelzorgers ook in 2024 weer een financiële waardering ontvangen. Het compliment wordt aangevraagd door de zorgvrager. Heeft u een mantelzorger en wilt u hem of haar graag bedanken? Vul uiterlijk 31 oktober 2024 het formulier onderaan deze pagina in en u ontvangt nog in 2024 het compliment. Formulieren die na 31 oktober 2024 binnenkomen, worden in 2025 in behandeling genomen.

Aanvraag Mantelzorgcompliment

Vanaf 1 januari 2015 is de gemeente verantwoordelijk voor de waardering van mantelzorgers. Deze waardering wordt gegeven in de vorm van een geldbedrag. Daarbij gelden de volgende voorwaarden:

De zorgvrager woont in Leusden
De mantelzorger is een persoon die minimaal 8 uur per week en langer dan 3 maanden aaneengesloten onbetaald (of vanuit een persoonsgebonden budget) zorg verleent aan een familielid, buurvrouw, vriend of iemand anders in de directe omgeving. Het gaat om meer zorg dan de gebruikelijke zorgtaken.

Aanvragen is eenvoudig

Het Mantelzorgcompliment wordt aangevraagd door de zorgvrager. Bent u mantelzorger voor uw kind (jonger dan 18 jaar) dan kunt u zelf het compliment aanvragen. Beantwoord dan onderstaande vragen zo volledig mogelijk.

U kunt dit formulier t/m 31 oktober 2024 opsturen. U ontvangt dan in 2024 het compliment. Aanvragen die na 31 oktober binnenkomen, worden in 2025 verwerkt. De eerste keer moet het mantelzorgcompliment schriftelijk
worden aangevraagd. Heeft u een compliment ontvangen, dan bent u daarna bekend bij Lariks. Wijzigt uw situatie niet, dan ontvangt uw mantelzorger de volgende 5 jaar automatisch het compliment. We vertrouwen er op dat u
gewijzigde omstandigheden meldt aan Lariks. Met het indienen van de aanvraag geeft u ook aan medewerking te zullen verlenen aan een steekproefsgewijze controle. U ontvangt per mail een bevestiging als u de aanvraag heeft
verstuurd. Check hiervoor ook uw spambox.

Aanvraagformulier mantelzorgcompliment

Uw gegevens (aanvrager)

Vul hier uw gegevens in. Als iemand anders dan ouder/verzorger deze aanvraag doet, dan graag vermelden of de ouders/opvoeders op de hoogte zijn van de aanvraag voor de jonge mantelzorger.

Voornaam zorgvrager *

Achternaam zorgvrager

Email *

Telefoonnummer zorgvrager *

Straat zorgvrager *

Huisnummer zorgvrager

Postcode zorgvrager *

Woonplaats zorgvrager

BSN-nummer zorgvrager *

Geboortedatum zorgvrager *

Gegevens van de mantelzorger

Ben jij jonge mantelzorger? Voor wie vul je deze kaart in? Vul onderstaand de gegevens in van de mantelzorger.

Wie verleent de mantelzorg? *

Waarom is er behoefte aan mantelzorg?

Ontvangt u (of uw kind) de mantelzorg voor minimaal 8 uur per week gedurende 3 maanden aaneengesloten in 2023? *

Nee

Omschrijf de zorg/begeleiding van de mantelzorger, en vermeld hoeveel uur hij/zij besteedt aan de zorg. *

Op grond van welke wetten ontvangt u (of uw kind) zorg

Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO)

Jeugdwet

Wet langdurige zorg (WLZ)

Zorgverzekeringswet

Persoonsgebonden budget (PGB)

Ik ontvang geen professionele zorg

Voornaam mantelzorger *

Achternaam mantelzorger

E-mailadres mantelzorger

Telefoonnummer mantelzorger *

Straat mantelzorger *

Huisnummer mantelzorger

Postcode mantelzorger *

Woonplaats mantelzorger

Naam houder bankpas mantelzorger *

IBAN rekeningnummer mantelzorger *

Opmerking

Ja, ik ga akkoord dat mijn gegevens opgeslagen worden. Zie ons privacy beleid. *

LET OP: stuur ook een leesbare kopie van de bankpas van uw mantelzorger mee. Stuurt u liever geen kopie op? Dan kunt u of uw mantelzorger ook langskomen bij Lariks om de bankpas te laten zien en dan noteren wij het juiste bankrekeningnummer.